Suicidio. Estrategias de prevención psicofarmacológicas y psiconeurobiológicas.

Julio Moizeszowicz, Roberto Bronstein
Actualidad Psicológica, 1998; 255:13-15

 


El tema del suicidio siempre fue tema de debate, controversial, conflictivo e impactante. Días atrás, en Estados Unidos, varias cadenas televisivas suspendieron su programación (incluido los canales de dibujos animados) pasando a transmitir “en vivo” y en directo el suicidio de un hombre, en una autopista con un arma de fuego, en medio del caos de tránsito. Al día siguiente, esas cadenas de comunicación debieron salir a pedir disculpas a los televidentes.

El suicidio es una de las principales causas de muerte en la adolescencia, la adultez joven y la senescencia. En estudios epistemológicos internacionales se constató que es una de las dos o tres causas de muerte más frecuentes entre los 15 y los 34 años, y se considera que la tendencia al aumento de su incidencia podría consolidarse.

El 90% de los suicidas padece uno o más trastornos mentales en el momento que se quita la vida. Prácticamente toda las enfermedades mentales presentan un riesgo de suicidio aumentado (en especial trastornos afectivos, de personalidad, abuso de sustancias y esquizofrenia) con las excepciones de la demencia y el retardo mental.

Ello implica que todos los profesionales de la salud mental deben conocer el tema y poder detectar posibles factores de riesgo entre los pacientes a fin de realizar una adecuada prevención. El 60% de los que realizan un intento o cometen suicidio, consultan a un profesional 3 a 6 meses antes.

Los denominados intentos de suicidio, es decir, acciones en las que el paciente pone en riesgo su existencia, son mucho más frecuentes que el suicidio consumado. Los intentos de suicidio suelen ser más frecuentes entre las mujeres, mientras que los suicidios consumados son más habituales en los hombres.

La evaluación de riesgo suicida en un individuo es una de las tareas más importantes y difíciles. Esta situación implica una gran responsabilidad para el profesional interviniente, no sólo desde el punto de vista legal, ya que las decisiones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas oportunas, pueden determinar el cese de la rumiación u organización suicida, al cambiar al patrón psiconeurobiológico.

Los factores que inciden en la aparición de conductas autolíticas son múltiples. Esto conlleva la necesidad de considerar distintos aspectos psiconeurobiológicos, clínicos, familiares y sociales del paciente en riesgo. Distintas líneas de investigación se han emprendido a fin de encontrar elementos predictivos del riesgo suicida.

Muchas veces, un intento de suicidio expresa, ya no un deseo de muerte, sino que es un recurso extremo a través del cual el paciente pretende modificar su situación. Estas “actuaciones”, lejos de no representar riesgo (como muchas veces se sostiene frente a intentos suicidas aparentemente “leves”, por ejemplo, frente a intoxicaciones medicamentosas sin graves consecuencias), revelan una seria perturbación psicopatológica e implican un peligro latente. En efecto, la mayoría de los suicidas registran, entre sus antecedentes, intentos de autoeliminación fallidos. Se estiman en 10-20 los intentos por cada suicidio consumado.

Desde el punto de vista psiconeurobiológico el sistema serotoninérgico es un de los más estudiados. Se han documentado importantes modificaciones en los pacientes con conductas riesgosas y/o suicidas. Son numerosos los estudios que hallaron niveles de serotonina y su metabolito, el 5-hidroxindolacético, disminuidos en el cerebro de grupos de pacientes suicidas, en comparación con grupos controles no suicidas. Esta falta de regulación de la serotonina, estaría más relacionada con el suicidio que con un síndrome o desorden psiquiátrico específico. También fueron detectadas alteraciones del funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con elevación de hidroxi-cetosteroides en orina de pacientes suicidas.

Otros investigadores centraron su estudio en los sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos. Se han descubierto modificaciones en la densidad de los receptores beta-adrenérgocos en algunas regiones cerebrales, en estudios posmortem de pacientes que cometieron suicidio.
El desarrollo de estas investigaciones tienen como objetivo la determinación de “marcadores”biológicos fiables que pudieran ser útiles la detección de pacientes con mayor riesgo de conductas impulsivas y/o suicidas.

La ingesta de fármacos es uno de los métodos más frecuentes. En relación a esto último se ha cuestionado si los antidepresivos o algunos de ellos son potencialmente “favorecedores” de este tipo de conductas autoagresivas. En estudios comparados entre diferentes tipos de antidepresivos, no fue posible hallar diferencias sustanciales en cuanto a que determinados fármacos pudieran favorecer la actuación o aparición de ideas suicidas. El alto índice de consumo de antidepresivos en pacientes suicidas, responde a la necesidad de mejorar su ánimo previamente deprimido. En algunos casos se presenta la situación que el efecto “disinhibitorio” precede a la mejoría del humor, por lo tanto, este es un período en el que el paciente requiere especial atención.

Entre los factores genético-familiares se considera que la presencia de antecesores con intentos o actos suicidas en generaciones inmediatas o lejanas incrementa la probabilidad de la aparición de conductas suicidas en un paciente. Las actuaciones suicidas en relación con las crisis en las relaciones interpersonales son más frecuentes entre los pacientes adictos que en los depresivos.
A efectos de prevención y/o evaluación del riesgo suicida es importante considerar los factores culturales y sociales que rodean al individuo. Así como en las grandes ciudades el control social es menor, también muchas veces el grado de contención resulta menos efectivo. Los pacientes pertenecientes a grupos más desorganizados se encuentran más expuestos, así como los que se encuentran bajo presión o estrés excesivo con dificultades personales para su afrontamiento. Es importante considerar que las conductas autoagresivas son más frecuentes en individuos sin lazos familiares o afectivos significativos. Un sentimiento de fracaso en el rol social de una persona pueda convertirse en un importante factor de riesgo.

Dado que no existen parámetros o predictores que garanticen la ausencia o presencia de alto riesgo suicida, su existen familiares o amigos responsables para administrar la medicación antidepresiva, ella siempre se indicará. El éxito de la conbinación de psicoterapia con medicación antidepresiva, ha demostrado ser superior al placebo y/o la psicoterapia sola (cuadro 1).

Cuadro 1: Disminución de la recurrencia antidepresiva con tratamiento interdisciplinario




Debe evaluarse la angustia (la capacidad de tolerarla), si está agitado o tranquilo, la posibilidad de controlar sus actos e impulsos, si presenta alucinaciones o delirios, etcérera.
Todas las amenazas deben ser evaluadas cuidadosamente. Ante pacientes deprimidos y desesperanzados, es necesario preguntarles si tienen ideas o fantasías suicidas y, si éstas están presentes, en qué consisten y cuales son sus características.

Entre los trastornos psiquiátricos con riesgo más elevado de suicidio se encuentran:
-depresión y trastornos afectivos mayores,
-alcoholismo
-abuso de sustancias
-psicosis (en especial aquellos que padecen alucinaciones con mandatos de muerte).

En pacientes que han estado deprimidos y súbitamente mejoran, es necesario preguntarles por sus ideas de muerte y/o suicidio. En muchas ocaciones, esta “mejoría aparente” se corresponde con la decisión de autoeliminarse. Un paciente esquizofrénico puede estar seriamente perturbado pero sin alto riesgo suicida. Sin embargo, un paciente neurótico deprimido decidido a matarse no manifiesta un grado importante de perturbación, pero tiene un elevado riesgo suicida.

Ante un paciente con riesgo suicida se debe adoptar una serie de medidas que van desde el acompañamiento permanente y hasta la internación psisquiátrica.

Ante un paciente deprimido con ideación suicida, pero capaz de dominar, sus impulsos, que cuenta con una familia continente y capaz de controlarlo las 24 horas (con o sin acompañante terapéutico) y en condiciones de realizar un tratamiento psiquiátrico ambulatorio. En estas circunstancias se les explicitará:

-la necesidad de no permanecer solo o ailado;
-sostener sus actividades sociales y laborales habituales (si es posible);
-que la depresión es una enfermedad y cuáles son los síntomas, además de los riesgos que implica;
-la posibilidad de ser tratada;

Se indicará que lo objetos peligrosos se retiren del alcance del paciente (armas de fuego, objetos cortantes, fármacos, tóxicos, etc.). Cuando el riesgo suicida se considere elevado y no haya familiares continenetes ni garantías para poder efectuar un tratamiento ambulatorio adecuado, se indicará la internación psiquiátrica.

El paciente que ha sobrevivido a un intento suicida y está internado en un servicio clínico, donde se recupera de su tentativa –cualquiera que haya sido la vía utilizada (ingesta de fármacos o tóxicos, armas blancas o de fuego, etc.)-, debe ser evaluado psiquiátricamente en cuanto su estado lo permita y entrevistar a los familiares.

Mientras permanece internado y hasta tanto no se descarte el riesgo de un nuevo intento de suicidio, se indicará el acompañamiento las 24 hs. en su sala. Si al personal sanitario le fuera imposible cumplir con la indicación, se recurrirá a los parientes o los amigos del paciente. El paciente debe ser controlado y evaluado permanentemente mientras permanece internado.

Los antidepresivos tienen un tiempo de latencia antes que se manifiesten los efectos terapéuticos. Se iniciará el tratamiento psicofarmacológico en cuanto la evaluación del paciente permita elegir el más adecuado (cuadro 2). En este tipo de situaciones, en especial se eligirán los fármacos de menos toxicidad intrínseca.

Cuadro 2: Acciones farmacológicos y clínicas de los antidepresivos, en pacientes depresivos
ANIMO COGNICION SUEÑO ESTIMULACION (arousal)
Mejor ánimo
Desinhibición
Activación
Sedación

Mejoramiento
Switch maníaco:
30% bipolares,
10% unipolares

Despertares nocturnos
REM
Fase IV
Perído la latencia
REM

Dosis bajas:
Sincronizan
EEG
Ritmo alfa
Dosis altas:
umbral
epiléptico


Cuando los tratamientos antidepresivos hayan fracasado, aún cumpliendo todos los pasos terapéuticos, y la ideación e intención suicida persistan, se indicará la terapia electroconvulsiva bajo anestesia general, cuya eficacia es cercana al 70 %. En este tipo de pacientes con gran impulsividad y compulsión autolítica, recientes publicaciones describen resultados alentadores, en pacientes depresivos resistentes al tratamiento farmacológico, con técnicas de estimulación magnética transcraneal. Este tratamiento, que parece ser seguro y efectivo, deberá aguardar que se compruebe su eficacia.

El riesgo de suicidio es de 13 a 30 veces mayor en una población depresiva, que en una normal. Se estima que el 15% de quienes padecen depresión terminarán suicidándose.
La sobredosis de drogas es un método común de autoeliminación. En Estados Unidos, el envenenamiento por antidepresivos tricíclicos, es la tercera causa más frecuente de deceso relacionado con sobredosis de drogas (cuadro 3).

Cuadro 3: Indice de toxicidad fatal de los Antidepresivos
(Tomado de Henry, 1995)
ANTIDEPRESIVO ITF (N° de muerte por millón de prescripciones
Amoxapina
Desipramina
Nortriptilina
Amitriptilina
Imipramina
Trimipramina
Clomipramina
Trazodone
Mianserina
IRSS

157,2
75,8
51,8
38,9
31,5
13,9
7,3
7,8
4,1
2,0

"
Cuadro 4: Efectos adversos en 100 pacientes tratados con sertralina, durante 6 semanas (50-100mg/día)
(Estudio multicéntrico, Moizeszowicz y col., 1994, -136-)



 
Sertralina 100 mg
 
Sertralina 50 mg
Entre paréntesis: número de pacientes con 100 mg. que no reportaron efectos adversos con 50 mg.

Cuadro 5: Eficacia y riesgos de los fármacos utilizados para potenciación del tratamiento antidepresivo
FARMACO
EFICACIA REPLICACIONES RIESGOS
Litio +++ +++ +
Horm. Tiroideas ++/+++ +++ +
Estimulantes +/++ ++ +++
Estrógenos 0/+ ++ ++
Reserpina 0/+ +++ +
Buspirona +++ +/++ 0/+
Pindolol +++ + +
Pergolide ++ + +
Eficacia: 0 = ineficaz; + = escasamente eficaz;
++ = medianamente eficaz; +++ = eficacia aceptable; ++++ = muy eficaz.
Replicaciones: 0 = sin replicación; + = series de casos apuntan en el mismo sentido; ++ = mediante ensayos abiertos;
+++ = estudios doble ciego controlados con placebo;
++++ = unanimidad en las conclusiones
Riesgos: 0 = sin riesgos; + = sólo efectos colaterales menores;
++ = efectos colaterales importantes o riesgos físicos poco probables; +++ = indicación no exenta de riesgo importante para la salud del paciente; ++++ = riesgos completamente inaceptables.


Esto enfrenta al médico con un dilema terapéutico: indicar a pacientes con predisposición al suicidio fármacos que puedan usar como arma contra sí mismos.

La importancia de la seguridad de un antidepresivo no puede entonces subestimarse. El error inverso es desgraciado: la depresión más suicidógena es la no tratada adecuada y enérgicamente.

En este tipo de efectos debe considerarse no sólo la toxicidad inherente del compuesto, sino también la posibilidad de que induzca conductas suicidas, hecho conocido luego de la introducción de los antidepresivos.

La sobredosis afecta principalmente los sistemas parasimpático, cardiovascular y nervioso central.

La clasificación actual es más abarcativa, desde el punto de vista de sus mecanismos de acción es la siguiente:
A) Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
1. Inhibidores de la monoaminoxidasa AB (IMAO-AB): tranilcipromina.
2. Inhibidores reversibles de la monoaminoxidasa A (IRMA): moclobemida, taloxatone.
B) Antidepresivos No-IMAO
1. Tricíclicos clásicos, típicos o convencionales (imipramina, desimipramina, amitriptilina clomipramina, etcétera).
2. De segunda generación (trazodone, mianserina)
3. Selectivos y específicos
a) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram.
b) Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (IRDS): amineptino, bupropión.
c) Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: reboxetina.
4) De acciones combinadas
a) No selectivos y específicos: venlafaxina.
b) Selectivos y no específicos: nefazodone.
c) No selectivos y no específicos: mirtazapina.
5) De acción serotoninérgica no convencional: tianeptina.


BIBLIOGRAFIA

1. Moizeszowicz, J.: “Psicofarmacología IV. Estrategias terapéuticas y psiconeurobiológicas”, Buenos Aires, Editorial Paidós, 1998.
2. American Psychiatric Association: Manual diagnóstico y estádistico de los trastornos mentales (DSM-IV), 4º ed. Barcelona, Masson, 1995.
3. Moizeszowicz, J.; Bertoldi, A.; Damigella, L.; Fahrer, R.; y col.: “Estudio multicéntrico. Eficacia y tolerancia de la setralina en la depresión mayor, leve y moderada”, Revista Argentina de Psicofarmacología, 1 (3): 10-16, 1994.
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6. Schatzberg AF, Schildkraut J.: “Recent Studies on Norepinephrine Systems in Mood Disorders”. En Bloom, F. E. y Kupfer, D. J. Psychopharmacology. The Fourth Generation of Progress p. 911-20., Nueva York, Raven Press, 1995
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8. Moizeszowicz, J. y Bronstein, R.: Urgencias Psiquiátricas. Conductas, risgos e intentos suicidas. En Baré, G. M, Bernarbó, J. y Califano, J., Emergencias médicas y quirúrgicas, Buenos Aires, Edimed, 1994.