La psicofarmacología en el Hospital de Día, parte integrante del proceso terapéutico

Julio Moizeszowicz
Profesor Ajunto de Salud Mental, UBA
Director Médico del “Centro Diurno El Alpeh”, Buenos Aires.
Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 1993, 4 (Suplemento 12):116-120

 


En 1931 Sen y Bores comienzan a usar los alcaloides de la rawvolfia (reserpina) para controlar las conductas psicóticas.
En 1938, mientras se descubren las primeras hormonas, Freud afirma en “Esquemas de Psicoanálisis” que (3):

“la terapia nos ocupa aquí únicamente en la medida que ella trabaja con medios psicológicos. Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa, por medio de sustancias químicas específicas, sobre los volúmenes de energía y sus distribuciones dentro del aparato anímico. Puede ser que se abran para la terapia otras insospechadas posibilidades: por ahora no poseemos nada mejor que la técnica psicoanalítica, razón por la cual no se debería despreciarla a pesar de sus limitaciones”...

En 1949 Cade en Australia descubre, con éxito terapéutico, la utilidad de las sales de litio para la enfermedad maníaca. En el mismo año, Laborit en Francia, comienza el estudio de la clorpromazina como antihistamínico, para lograr la hibernación artificial. Poco después Delay y Deniker muestran su utilidad como antipsicótico.
En 1958 Janssen demuestra la eficacia de las butirofenonas para los síntomas delirantes y Kuhn la de la imipramina para la depresión.
Para la misma época se “redescubren” las propiedades ansiolíticas del clordiazepóxido sintetizado en 1947.
Es entonces, a partir de 1950, con la aparición de psicofármacos efectivos, cuando se hace posible el control sintomático de la patología mental y pueden practicarse nuevas formas de tratamientos ambulatorios de la enfermedad mental, como son las concepciones psicosociales y comunitarias de la misma.
La psicofarmacología progresa rápidamente aprovechando el avance de otras ciencias biológicas, y puede sintetizar fármacos cada vez más efectivos que influyan en forma más selectiva sobre determinadas patologías específicas.
No es entonces la casualidad la que permite que las concepciones de Jones (7) y la primera experiencia de Hospital de Día “Social Psychotherapy Centre” en Hampstead, Inglaterra daten de esa época. En 1959 existen en Inglaterra 59 Hospitales de día (2).
Desde aquella fecha, se desarrollan en forma rápida y se propaga a todo el mundo esta modalidad de atención, que aparece con muy buenos resultados. Los mismos están basados en “permitir que dentro de la comunidad se ensayen papeles sociales y vocacionales que se aproximarán luego a lo que el paciente encuentra en la comunidad exterior” (7).
Además el ahorro camas /costo /día hace comprometer a los gobiernos de los países desarrollados en la reforma de la salud mental: creación de Servicios de Psiquiatría en los hospitales generales, Inclusión de Hospitales de Día y fin de la era manicomial con chalecos farmacológicos que sedaban y endentecían el pensamiento de los pacientes.
En nuestro país esta modalidad comienza de manera precoz con ideas puestas en práctica por García Badaracco (5).
Sin embargo, en nuestro medio, no son los pacientes o sus familiares los que resisten este cambio hasta el día de hoy, sino algunos terapeutas.
Las razones son variadas: temor a que “su paciente” sea dejado a su albedrío patológico en una comunidad poco controlada terapéuticamente o dedicada a lucrar con internaciones prolongadas; miedo a tener que disminuir sesiones terapéuticas semanales, que hagan descender sus ingresos económicos; convencimiento de que la forma de tratamiento “individual” es la prioritaria en el mejoramiento; falta de buenos diagnósticos fenomenológicos que hablen de la perturbación y pronóstico y no simplemente de la parte psicótica, a la que todo paciente accede una vez mejorado, etc.
Estas ideas, que sostienen que el abordaje individual es lo principal, es la depositaria de la idea más disociativa de los enfermos perturbados: la que trata de aislarlos del mundo real (o del sustituto constituido por la comunidad terapéutica) y que presupone el principio de no-curación. Se ignora así la experiencia acumulada, a este respecto, tanto nacional como intencional.
El médico que tiene a su cargo el control psicofarmacológico es llamado “médico administrador”, desplazado al simple lugar de quien otorga la receta para la compra de medicamento, algunas veces por los psicoterapeutas y, otras por él mismo. Sin embargo su origen se remonta, no al dador de una medicación, sino como lo definió Frida Fromm Reichmamm al encargado de “administrar” los pensamientos y conductas más desorganizadoras, agresivas o peligrosas durante el resto del día, en que el paciente permanecía en la comunidad y no tenía su hora individual terapéutica diaria (4).
Por ello los comienzos de los Hospitales de Día están indisolublemente ligados a los de la Psicofarmacología. Los pacientes que acuden a estas Instituciones son:
a. aquellos que han requerido una internación por una patología aguda y que necesitan de una etapa intermedia en su reinserción social y
b. aquellos otros en que la atención psicoterapéutica individual no es suficiente para abordar la patología de base y necesitan de otras técnicas psicoterapéuticas, conocidas hoy como “Abordaje Múltiple”(6, 9).
En el primer caso los pacientes son remitidos con una medicación psicofarmacológica de mantenimiento, a la cual ya se han adaptado en forma previa y en segundo se debe instrumentar la necesidad de la misma, de acuerdo a la evaluación del equipo terapéutico (en la cual, muchas veces es necesario tener en cuenta, la realizada por los demás pacientes de la comunidad).
El uso de psicofármacos ha permitido incorporar a las patologías ya clásicas, que se benefician de la Clínica Diurna, otras que se consideraban contraindicadas como son:
• las conductas antisociales, que se pueden controlar por el uso de anticíclicos y litio;
• las adicciones, cuando existe voluntad de abstinencia administrando agonistas alfa adrenérgicos (clonidina) o determinadas benzodiazepinas como el clonazepam
• la desorganización y los síntomas negativos de las esquizofrenias que se pueden reducir con los nuevos antipsicóticos “atípicos”;
• la depresión con ideación suicida en donde se comprobó que la desregulación de la serotonina puede mejorarse con los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptación serotoninérgica (además de la posibilidad de incluir dentro de este contexto el acompañamiento terapéutico y la ayuda familiar complementaria) (10).
Los hospitales de día generales son de poca utilidad para los pacientes con riesgo suicida inminente, con retardo mental severo, con síndromes cerebrales orgánicos y con demencias, ya que para estas patologías se necesita un programa diferente y personal especializado para tales fines.
Aún no se cuenta con fármacos que actúen sobre los procesos cognitivos, como sería el bloqueo de la formación de la degeneración proteica beta-amiloidea cerebral en las demencias degenerativas.
Las Clínicas de Día, aun aquellas que funcionan dentro de los lugares de internación, ayudaron a que la Psiquiatría, mal definida en forma exclusivamente fenomenológica o biológica, tuviese un nuevo punto de inflexión. Se la llamó “Psiquiatría Dinámica” porque comenzó a tener un cuenta:
• al Psicoanálisis con una mayor comprensión de los conflictos intrapsíquicos, con aceptación de los cambios cualitativos a través de la palabra.
• a la Psicofarmacología al poder entender a través de los neurotransmisores, la acción farmacológica cuantitativa dentro del proceso psicoterapéutico y
• a la evolutividad de los conceptos socio-familiares, etc.
• En la medida que el Aparato Psíquico recibe excitaciones de origen externo e interno se halla sometido a una exigencia de trabajo, que implica el pasaje de la cantidad a la cualidad (10).
Es necesario agregar a la invasión cuantitativa la incapacidad del sujeto de responder a la misma adecuadamente.
Esta adecuación se halla vinculada a la capacidad de controlar y elaborar psiquiátricamente esa excitación.
Luego de seis años de trabajo interdisciplinario en una comunidad terapéutica sin internación, con una experiencia de alrededor de 250 pacientes, se ha logrado integrar dos diferentes orientaciones psicoterapéuticas consideradas tradicionalmente opuestas y rivales: la Dinámica y la Cognitiva-Comportamental (ambas incluyen por igual lo Psicofarmacológico) en el tratamiento de pacientes con diferentes trastornos mentales agrupables en Clínica de Día de Adultos (Tabla 1).

Tabla 1: Diagnósticos, según el DSM-III-R, de 170 pacientes de Clínica de Día, evaluados con seguimiento
Clínica de Día “El Aleph” (n: de 230 pacientes)
DIAGNOSTICOS
HOMBRES MUJERES PORCENTAJE (%)
Depresión Mayor 24 52 45
Trastorno Bipolar 7 14 12
Esquizofrenias 21 7 16
Esquizo-afectivos 4 10 8
Adicciones 8 1 5
Trastornos Alimentarios   5 3
Neurosis (Fobias, obs-compulsivos) 5 3 5
Otros (Hipocondría, S.disociativos) 6 4 6
Totales de pacientes 75 95 100


Durante estos años, pacientes y terapeutas incluidos, se ofrecen como un espacio para que estas experiencias patológicas, repetidas automáticamente a lo largo de la vida, puedan ser escuchadas, decodificadas y de este modo introyectadas con la cualidad emocional distinta a la original. Este abordaje grupal tiene un efecto modificador de los vínculos intrapsíquicos permitiendo una articulación distinta entre sus recursos y el mundo exterior.
El tratamiento psicofarmacológico en el Hospital de Día está presente en todas sus áreas:
1. Área dinámica
2. Área cognitiva
3. Área social
4. Área de recreación
5. Área corporal-expresiva
6. Área de evaluación
Es difícil establecer una forma individual cuál es el tratamiento “más exitoso”, de manera que es lógico intentar combinaciones y convergencias terapéuticas para beneficio de los pacientes, seleccionando aquellas estrategias más eficientes para cada una de las problemáticas.

Nuestra experiencia nos indica la imprescindibilidad del abordaje psicofarmacológico durante este proceso terapéutico en un Centro Diurno sin internación.
TODOS nuestros pacientes que han transitado por estas seis áreas estuvieron medicados durante el período que duró su estadía; nunca se consideró al psicofármaco como obstáculo u obturador de la palabra o el pensamiento.
Fue interesante observar cómo efectos colaterales que los familiares o los enfermos no detectaban, podían evidenciarse a través de las evaluaciones de los terapeutas o de otros pacientes. Así por ejemplo cierta rigidez en las tareas de terapia ocupacional o el temblor al encender un cigarrillo en las sesiones grupales, eran señalados por los terapeutas u otros pacientes.


Estos datos servían para que el médico administrador, quien está en estrecha relación con el equipo terapéutico pudiese evaluar en forma conjunta con los terapeutas, el paciente y la familia, fuera de la sesión individual psicoterapéutica que el paciente tiene fuera del Centro, la sintomatología –de causa medicamentosa o no- que el paciente refiere en forma adecuada, exagerada o menospreciada.
La necesidad de disminuir las dosis o agregar medicación coadyuvante, es de esta forma mucho mejor tolerada que si la misma es impuesta al paciente desde un lugar de pretendido saber médico, muchas veces sólo evaluable por un síntoma colateral aislado que manifiesta el paciente.
Así por ejemplo, indicar los anticolinérgicos con antipsicóticos por la rigidez, o los beta-bloqueantes con litio por el temblor fino, adquieren una dimensión clínica interdisciplinaria, ya que su uso se basa en las necesidades diarias del tratamiento. Ello redunda en el uso de dosis psicofarmacológicas bajas y ahorro de medicaciones para los efectos colaterales.
El psicofármaco, puede ser aquí entendido como un objeto que puede actuar cuando la palabra –es decir el orden de la cualidad y de las representaciones- desaparece como consecuencia de la invasión cuantitativa al Aparato Psíquico. La psicosis comporta un ataque de esta naturaleza. Cantidad que no pudo ser cuantificada oportunamente.
Cada escuela psicoterapéutica lucha para acentuar las diferencias, atribuyendo los buenos resultados del tratamiento a dichas diferencias. Cada una de las psicoterapias defiende su posición ya que el prestigio, el narcisismo la seguridad económica de los terapeutas, dependen en alto grado de lo que puedan demostrar a través de sus teorías y de los métodos utilizados. Los mismos deben ser más exitosos de los que emplean sus “rivales”.
Los pacientes acuden a la consulta preocupados por sus síntomas de ansiedad, depresión, soledad, disminución de la autoestima, desesperanza, etc. y por sus manifestaciones de desmoralización y por los conflictos interpersonales con miembros significativos de su entorno. En general los pacientes mejoran frente a los aspectos tranquilizadores del vínculo terapéutico con diferentes “padres que se comprenden y que no se atacan”.
Los abordajes Psicodinámico y Cognitivo-Comportamental (que incluye el Psicofarmacológico) tienen por lo menos los siguientes tres puntos en común:
a. La relación paciente-terapeuta
b. El contenido del diálogo psicoterapéutico.
c. Las técnicas.
Beck habla de un modelo continuo y tomando específicamente el tratamiento de la depresión afirma que la psicofarmacoterapia, el psicoanálisis y la terapia cognitiva-comportamental son distintas perspectivas de un mismo fenómeno, a pesar de las diferencias que pueda haber entre ellas. Sostiene que la mejoría clínica está basada en la reestructuración cognitiva de la experiencia lograda con los distintos enfoques (1).
Existen distintos modos de tratar en la actualidad los desórdenes mentales, pudiéndose afirmar que distintos procesos terapéuticos producen resultados similares. Cada abordaje resuelve un cierto tipo de alteración.

Klimovsky afirma que (8):
... “cuando un científico tiene que construir una teoría o bien basarse en una teoría para solucionar cierto tipo de problemas tiene que formular las que se denominan “hipótesis factoriales”. En éstas se consideran ciertos factores como importantes y determinantes pero que en cambio otros no lo son. Una vez que se ha hecho esa diferenciación quien está en posición no la ha abandonado fácilmente. La Psicofarmacología, el Psicoanálisis y la Psicoterapia, en vez de haberse escindido tan violentamente una de las otras, deberían adoptar hipótesis factoriales que implican límites de separación menos duros acerca de lo que es o no pertinente para el conocimiento o la acción terapéutica”...

La repercusión o sea el pronóstico de ese paciente está vinculado en forma estrecha con la capacidad social residual que pueda adquirir a través del tratamiento. Las capacidades sociales permiten conectar lo interno subjetivo con lo externo.
Este enfoque no significa considerar a las alteraciones mentales como un problema exclusivamente social, porque de ser así se caería nuevamente en otra forma de unilateralidad. Este abordaje es necesario para pacientes que además de concurrir a la Clínica de Día reciben psicofarmacoterapia y psicoterapia individual y/o familiar, en general de orientación dinámica, fuera de la Clínica. Un modelo de trabajo no interfiere con el otro, sino que, por el contrario, evidencian su complementariedad. Por ejemplo un paciente con limitaciones verbales y/o simbólicas con poca sociabilidad, se beneficiará más –en un comienzo- con intervenciones orientadas a un aprendizaje social, y en una segunda etapa –al adquirir mayores habilidades sociales –podrá explorar aquellos problemas más antiguos que contribuyeron a la enfermedad, retroalimentando a través del insight nuevos patrones adaptativos (9).
Sobre 170 pacientes de los últimos 6 años, que se están evaluando, a través de entrevistas personales, familiares o telefónicas, más del 70 % tuvieron una “buena evolución” de acuerdo a los ítems encuestados (Tabla 2).

Tabla 2: Encuesta de seguimiento para pacientes externados de Clínica de Día
Clínica de Día "El Aleph" (n: de 230 pacientes)
Área socio-familiar (inserción familiar, social, trabajo, estudios , ocupación, cambio de resolución de problemas complejos
Muy Buena, Buena,
Regular, Mala
Evolución clínica Internaciones,
Descompensaciones
Contacto con la realidad Muy Buena, Buena,
Regular, Mala
Estado Emocional Estable, Inestable
Continúa en tratamiento Si, No


Por ejemplo, la experiencia realizada con pacientes depresivos y bipolares (57 % de nuestra casuística) nos señalan las claras ventajas del tratamiento psicofarmacológico antidepresivo y anticíclico –dentro del tratamiento grupal- en este tipo de pacientes.
Pequeñas mejoras en el ánimo, producidas por la medicación, pueden amplificarse dentro del contexto grupal con el objetivo de reforzar positivamente ciertas conductas o actitudes, que muchas veces no pueden ser percibidas en el ámbito de una psicoterapia individual.
La necesitad de cumplir con la obligación de concurrir al Centro Diurno, que antes no existía, permite al enfermo interesarse en su arreglo personal y en una necesidad de comunicación con sus pares sobre actividades realizadas en el día anterior. Las sesiones grupales permiten introducir la posibilidad de resolver en el paciente inferencias negativas, que no aparecen en forma habitual en las sesiones individuales.
Tales inferencias negativas pueden ser perjudiciales o beneficiosas para la psicoterapia según como sean manejadas por el terapeuta. Por ejemplo, no podría dejar de responderse a las afirmaciones como “No progreso al mismo tiempo que el resto de los miembros del grupo”, “Otros parecen más inteligentes o menos deprimidos que yo”, “Mis problemas no tienen solución”.
Los pacientes tienen delante otros pacientes y las conductas de éstos, con las cuales se comparan permanentemente. Esto incluye también los intercambios, en presencia de terapeutas o en momentos libres entre los pacientes, acerca del tipo, cantidad y forma de las medicaciones administradas.
En algunos momentos en que algunos pacientes quedan fuera de la atención del terapeuta, es más fácil que permanezcan en silencio, rumiando ideas negativas y atribuyendo a la mala forma de estar medicado sus alteraciones.
Estas tendencias reciben atención y pueden ser examinadas por el equipo terapéutico, y corregirse mediante el aumento de las dosis de antidepresivos o cambiarlo, de acuerdo a los árboles de decisión ya preestablecidos, permitiendo en numerosos casos el acortamiento del ciclo depresivo (11).
A ello se le deben agregar las “Tareas para el Hogar” y la confrontación diaria habitual con el grupo.
Por lo tanto, al aparato psíquico siempre estaría al acecho de un ataque masivo cuantitativo, que el psicótico tratará de cualificar a través de sus mecanismos restitutivos. Esta invasión de excitación, es generadora de patología en la medida que desarticula y desorganiza la lábil configuración yoica.
Al no ser posible contener desde el Yo e integrar estas cargas para todo el Self, es cuando se agota la palabra y se hace necesario recurrir a los psicofármacos, ya sea para disminuir la excitación (por ejemplo, uso de antipsicóticos) o de aumentarla (por ejemplo, uso de antidepresivos). En este último caso, la no-fusión pulsional y por lo tanto el predominio de la pulsión de muerte provoca que la pura cantidad de aloje a nivel de una instancia: el ideal del Yo que tortura y somete al Yo.
También se deberá tener en cuenta la utilidad de los psicofármacos en las fases profilácticas.
Conflictos muy dolorosos o regresivos del orden vital (separaciones, duelos, pérdidas laborales, etc.) pueden dar lugar a respuestas cuantitativas, (que en general la familia y el terapeuta conocen) que es recomendable prevenir con la administración profiláctica de psicofármacos, para no provocar situaciones de “brotes”, recaídas o accesos de mayor gravedad.
Es conveniente buscar la forma de evitar las actitudes mágicas referentes a los medicamentos. Las drogas o hierbas, cuya acción farmacológica no puede ser demostrada, cuentan, desde un comienzo, con una alianza enferma paciente-terapeuta del “principio mágico de la curación”.

Resumiendo, los psicofármacos estarían indicados (10):

En la fase aguda,
• para disminuir el nivel de excitación y/o ansiedad y mejorar la inhibición, cuando dichos niveles implican pensar y reflexionar al paciente, y para tratar de disminuir al mínimo los días de internación.

En la fase crónica o profiláctica,
• para impedir respuestas cuantitativas ya conocidas y situaciones dolorosas y/o regresivas que puedan dar origen a respuestas psicopatológicas impredecibles
• para impedir invasiones desorganizantes al aparato psíquico que puedan llevar a la pérdida del juicio de realidad,

En ambos casos, tratando de evitar la internación y la separación del grupo familiar.


Se tratará así de establecer una sólida base, con alianza científica, entre pacientes y terapeutas que permita evitar caer en relaciones transferenciales de idolatría o de hechicería si se tiene éxito, o denigratorias, si se fracasa.

BIBLIOGRAFIA

1. Beck A., Cognitive Therapy of Depression. Gulford Press, New York, 1978.
2. Bierer J., Theory and practice of Psychiatric Days Hospitals. Lancet 11, 901, 1959.
3. Freud S., Esquemas en Psicoanálisis, T. XXIII, Amorrortu, Buenos Aires, 1980.
4. Fromm Reichmann F., Psicoterapia en las Psicosis. Hormé, Buenos Aires, 1962.
5. García Badaracco J. E., Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Tecnipublicaciones, Madrid, 1989.
6. Guala S., Moizeszowicz J., Terapéutica de Abordaje Múltiple en Pacientes de Alto Riesgo. Una depresión con treinta años de adicción. Revista Argentina de Psicofarmacología 3:3, 1992.
7. Jones M., The Therapeutic Community. Basic Books, New York, 1953.
8. Klimovsky G., Psicoanálisis, Psicoterapia y Psicofarmacología. Actualidad Psicológica, 1992 (en prensa)
9. Moizeszowicz J., y col., Utilidad del Abordaje Dinámico Cognitivo en Clínica de Día de Adultos. Revista El Campo de las Terapias 3:16, 1992.
10. Moizeszowicz J., Psicofarmacología Psicodinámica II. Aspectos neuroquímicos, neuropsiquiátricos y psicológicos. Paidós, Buenos Aires, 1989.
11. Moizeszowicz J., Actualización en Psicofamacología II. Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría III, Supl. 2, 1992.