Psicofarmacología y territorio freudiano.
Teoría y clínica de un abordaje interdisciplinario

 

 

"Psicofarmacología y Territorio Freudiano"
, plantea una articulación teórica-clínica entre el psicoanálisis y las conceptualizaciones psiconeuroquímicas actuales. Esta posición interdisciplinaria, se ubica por fuera del antiguo circuito de las controversias, que han enfrentado a ambas disciplinas. Excluye tanto las urticantes y repetidas críticas dirigidas a la psiquiatría (en sus vertientes nosográfica y psicofarmacológica) como también a aquéllas, que intentan cuestionar la validez epistemológica del psicoanálisis.
El presente volumen propicia el desarrollo de una comunicación fructífera entre los avances, que en el último siglo, ha tenido lugar en el campo de las neurociencias y las cruciales temáticas psicoanalíticas, vinculadas a la constitución de la subjetividad.
En la primera parte el texto plantea un conjunto de hipótesis y conceptos teóricos, entre los cuales se cuentan numerosas ideas freudianas, destacándose la del "núcleo tóxico". Éste se caracteriza por ser un sustrato irreductible al plano psíquico, incompatible con una posible traducción al circuito representacional. Dicho postulado permite establecer la hipótesis de que los procesos neurobiológicos pueden ocupar e lugar de ese núcleo, que cumpliría ..."el papel de aquel grano de arena que el molusco ha envuelto con las capas de madreperla"...(Freud).
En la segunda parte los autores presentan seis historiles clínicos con distintasi psicopatologías -ataque de pánico, paranoia, depresión, trastorno bipolar, esquizoafectivo y fronterizo- y desarrollan el abordaje terapéutico interdisciplinario del "caso por caso".
El análisis comprende el establecimiento del diagnóstico (que tiene en cuenta la conceptualización psicoanalítica y la nosografía psiquiátrica actual), el estudio psicopatológico y la comprensión de los trastornos neuroquímicos.


Indice del libro

Prólogo I 11
Prólogo II 12

Introducción. Psicoanálisis y psicofarmacología 19
1. Aparato neuronal y psiconeurobiología 25
1.1. Introducción 25
1.2. Neurotransmisión 35
1.3. Neuroplasticidad 54
1.4. La transformación de la cantidad en cualidad 62
1.5. Caracteres del vínculo primario 79
1.6. Dormir y soñar: paradigmas de regulación psíquica 84
1.7. La nosografía freudiana 91
1.8. Sobre la captación económica 94
1.9. Articulación de las hipótesis psiconeurobiológicas y psicoanalíticas 99
1.10. Conclusiones 106

2. Ataque de pánico 115
2.1. Historia Clínica 115
2.2. Diagnóstico 119
2.3. Repercusiones psiconeurobiológicas de la angustia 124
2.4. Repercusiones psicológicas de la angustia 128
2.5. Tratamiento de la crisis de angustia o ataque de pánico 135

3. Trastorno delirante (paranoia) 145
3.1. Historia Clínica 145
3.2. Diagnóstico 147
3.3. Brote psicótico 149
3.4. Diagnóstico en la urgencia psiquiátrica 160
3.5. Restitución delirante 164
3.6. Seguimiento 170

4. Trastorno depresivo 175
4.1. Historia Clínica 175
4.2. Riesgo suicida 176
4.3. Diagnóstico y tratamiento 183
4.4. El núcleo tóxico en la melancolía 188
4.5. Las rupturas libidinales 191
4.6. Duración del tratamiento 200

5. Trastorno bipolar 205
5.1. Historia Clínica 205
5.2. Diagnóstico 210
5.3. Tratamiento 213
5.4. Análisis neurobiológico-psicopatológico 217

6. Trastorno esquizoafectivo 227
6.1. Historia clínica 227
6.2. Diagnóstico 230
6.3. Tratamiento 233
6.4. Psiconeurobiología y psicopatología del trastorno esquizoafectivo 245

7. Trastorno fronterizo o borderline 253
7.1. Historia Clínica 253
7.2. Diagnóstico 258
7.3. El núcleo tóxico en el paciente borderline 260
7.4. Análisis psicopatológico 266
7.5. Tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico 271

Glosario de términos y abreviaturas en psicofarmacología 275ÍNDICE DE FIGURAS COLOR

Fig. 1. Sigmund Freud (1856-1939) 26
Fig. 2. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) 29
Fig. 3. Neurona 30
Fig. 4. Tipos de neuronas 30
Fig. 5. Charles Scott Sherrington (1857-1952) 31
Fig. 6. Sinapsis 32
Fig. 7. Catecolaminas 38
Fig. 8. Funciones de los receptores serotoninérgicos 40
Fig. 9. Membrana citoplasmática 42
Fig. 10. Neurotransmisión química iónica 44
Fig. 11. Barrera hematoencefálica 46
Fig. 12. Respuesta neuronal - Transcripción genética 49
Fig. 13. Sistema límbico 56
Fig. 14. Mecanismo de complicación 57
Fig. 15. Tomografía por emisión de positrones (PET) de un individuo normal 61
Fig. 16. Muerte neuronal (apoptosis) 67
Fig. 17. Involución neuronal 70
Fig. 18. Transcripción psíquica 71
Fig. 19. Percepción - Motilidad 72
Fig. 20. Huellas mnémicas 73
Fig. 21. Identidad perceptiva 77
Fig. 22. Regulación materna 82
Fig. 23. Etapas del sueño 88
Fig. 24. Procesos y estímulos 96
Fig. 25. Ecuación etiológica de la neurosis 99
Fig. 26. Series complementarias epigenéticas 101
Fig. 27. Mecanismos de acción de los psicofármacos (1 a 9) 105
Fig. 28. Equivalencias entre la nosografía freudiana (1894) y la del DSM-IV (1994) 107
Fig. 29. Diagnóstico de las crisis de angustia (ataque de pánico) (Según Freud y el DSM-IV) 120
Fig. 30. Región de trauma cerebral (RTC) 125
Fig. 31. Repercusiones neurobiológicas de la ansiedad 130
Fig. 32. Modulación de la neurotransmisión dopaminérgica 151
Fig. 33. Tomografía por emisión de positrones (PET) de un trastorno esquizofrénico 154
Fig. 34. Modulación del filtro talámico 159
Fig. 35. Diagnósticos diferenciales de la agitación o excitación psicomotriz (según clasificación del DSM-IV) 162
Fig. 36. Tomografía por emisión de positrones (PET) de un trastorno depresivo mayor 181
Fig. 37. Disminución de la recurrencia depresiva con tratamiento interdisciplinario 184
Fig. 38. Diagrama de la sexualidad 191
Fig. 39. Duración del tratamiento psicofarmacológico antidepresivo 202
Fig. 40. Tomografía por emisión de positrones (PET) de un trastorno maníaco 218


Prólogos


Prólogo I
David Maldavsky
Director del Instituto de Altos Estudios en Psicología y Ciencias Sociales de la Universidad de Ciencias Empresariales Sociales (UCES)

Los autores de este libro se proponen realizar una articulación entre psicoanálisis y psicofarmacología, propuesta que implica la consideración de las respectivas teorías y prácticas. Consecuentemente el libro consta de una primera parte dedicada a la argumentación teórica, donde se exponen los fundamentos de ambos cuerpos de hipótesis y se los intenta articular, y una segunda parte, en la cual se presentan casos clínicos y se muestra el trabajo interdisciplinario. Al final hallamos un glosario aclaratorio de los términos y las abreviaturas en psicofarmacología usados a lo largo del texto.
Los casos estudiados son un ataque de pánico, un trastorno delirante paranoico, un trastorno depresivo, un trastorno bipolar, un trastorno esquizoafectivo y un trastorno fronterizo. Se trata de una amplia variedad que condujo a los autores a poner en juego sectores específicos de la argumentación desarrollada en la primera parte, teórica. Puede advertirse entonces la riqueza de los matices en su despliegue conceptual, que permite considerar detalles y el conjunto de cada caso, encarado desde ambas perspectivas.
Textos como el aquí presentado se hallan insertos en lo que se ha dado en llamar el espíritu de nuestro tiempo, signado por las tentativas de desarrollar, mediante articulaciones interdisciplinarias, una trama mas refinada de argumentos que de cuenta de las complejidades de una realidad resistente a nuestros esfuerzos de intelección. La lectura de una exposición como esta, ambiciosa y compleja, despierta numerosos intereses e interrogantes, entre los que deseo considerar inicialmente uno, referido a las relaciones entre teorías correspondientes a diferentes terrenos, como en esta oportunidad el psicoanálisis y la psiquiatría. Tales relaciones suelen plantear problemas epistemológicos, metodológicos y conceptuales sobre todo en torno a sus puntos de articulación e inclusive cuestiones referidas al poder, a la supremacía de una de las partes sobre el resto. A menudo se presentan soluciones que conducen a interrogarse sobre la validez del término "inter", como cuando una práctica determinada queda totalmente orientada desde una teoría que viene desde otro lugar, con el descarte consiguiente de la teoría "sobrante". Otra alternativa, igualmente frecuente, es la superposición acrítica de ambos sistemas teórico-práctico sin que se realice un trabajo inter-teórico de articulación. Si un trabajo interdisciplinario se propone como algo diverso de un copamiento de un campo práctico ajeno, o de una superposición acrítica de conceptos y teorías desarrolladas en uno y otro campo del saber, entonces es necesario precisar los nexos internos entre ambos andamiajes de hipótesis.
Los autores de este libro han advertido tales problemas y, como se advertirá, tienen una propuesta para hacernos. En principio, ponen en evidencia una amplia y cuidadosa argumentación al presentar las hipótesis psicoanalíticas, por un lado, y las neurobiológicas, por el otro. Postulan entonces un primer punto de anclaje articulatorio interdisciplinario en las hipótesis que Freud impuso en el Proyecto, texto en el cual se da un pasaje notable desde la argumentación de un neurólogo hasta el desarrollo de hipótesis psicoanalíticas.
Las articulaciones no involucran solo el marco teórico. Al acercarnos al análisis de los casos clínicos podemos constatar otro punto de ensamble, correspondiente a las formas de pensar las manifestaciones clínicas: con los instrumentos del DSM-IV, por un lado, y, por el otro, con las propuestas freudianas referidas a las estructuras psicopatológicas, que implican tomar en cuenta fijaciones y defensas. También en estos estudios clínicos se advierte el esfuerzo por establecer nexos que ambas argumentaciones, la neurobiológica, que conduce al acto farmacológico, y la psicoanalítica, que conduce a la práctica psicoterapéutica, se imbrincan en la producción de las prácticas clínicas.
Entonces se hace más evidente al punto central al que se orienta la propuesta de los autores respecto de la ensambladura entre ambas disciplinas. En efecto, resalta así el vigor de una propuesta que es un hallazgo: la de articular las prácticas farmacológicas y las teorías neurobiológicas en las que se sustentan, por un lado, con un punto específico de la teoría psicoanalítica y su práctica, por el otro. Tal punto de la teoría psicoanalítica es el referido a los núcleos tóxicos. Esta es, me parece, una propuesta original y sugerente, que lleva a dar un paso adicional, derivado de su propia línea de pensamiento: como la farmacología es diferencial, específica, porque son también específicos los trastornos neurobiológicos por encarar, es posible distinguir entre núcleos y procesos tóxicos igualmente diferenciales. Así lo proponen los autores, recurriendo para ello a un lenguaje neurobiológico, lo cual a su vez constituye un interrogante al campo del psicoanálisis, puesto que tal vez estas formulaciones puedan ser pensadas a partir de las hipótesis de Freud y sus discípulos de diferentes generaciones. El libro nos propone, en este sentido, un camino a recorrer, en el cual los tropiezos y las rectificaciones son casi inevitables.
Para precisar algo más el valor del hallazgo de los autores referido al punto de encuentro entre sus teorías y prácticas, cabe destacar que Freud partía del supuesto de que en las diferentes manifestaciones clínicas había un núcleo de neurosis actual, una estasis pulsional, que se conservaba como núcleo tóxico. Los autores, que apelan a esta misma argumentación, sacan de ella un partido sugerente, el cual nos impulsa a repensar psicoanalíticamente el espacio intracorporal (en cuyos fundamentos se halla lo central de lo psíquico: la vida pulsional y la energía neuronal), así como los nexos intersubjetivos derivados de esta perspectiva.
Un texto escrito puede tener muy distintos objetivos (entre otros, ocupar un espacio, oponerse a un enemigo superior en fuerzas, ser reconocido por los pares, impactar y seducir, sacar réditos económicos, sostener o repudiar una tradición), tantos como los complejos deseos humanos, y supongo que el libro que presento (y esta misma presentación) no escapa a las generales de la ley. Tampoco escapa a estas legalidades universales de la escritura un interrogante por el futuro, por el destino del texto. Solo puedo aventurar, respecto de este punto, un deseo (que también abrigo respecto de mi propia producción): que (quizás en parte como efecto de un deseo de trasmitir un pensamiento abierto al intercambio) pueda ser leído con utilidad a lo largo del tiempo, que el nombre de sus autores figure, como reconocimiento de su valor, en las bibliografías especializadas, mas allá de las circunstancias, los poderes en juego y las funciones específicas, inmediatas, de quienes ahora, de una u otra forma, participamos en su producción.


Prólogo II
Gregorio Klimovsky
Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires

Uno de los problemas más importante de la ciencia y de la filosofía es el denominado "problema cuerpo-mente". Su propósito es examinar la relación entre el cuerpo humano y aquello que llamamos "mente" y también "psiquis". Su objetivo es descubrir cual es la naturaleza esencial de cada uno de ellos. Con muchas variantes, tres son las más importantes posiciones que encontramos en este tipo de estudios. La primera, el "reduccionismo materialista", implica la tesis de que hay sólo un tipo de sustancia última, la materia, en el sentido físico de este vocablo, lo que implica que todo aquello que consideramos como psíquico es una estructura o proceso constituido por componentes corporales, fisiológicos o conductuales. Otro punto de vista es el dualismo, que concibe lo existente como constituido por dos sustancias últimas irreductibles la una a la otra, lo que involucra que el cuerpo por un lado y la "psiquis" por el otro son esencialmente autónomos, aunque esto no contradice que haya relaciones especiales y aún causales entre ellos. La tercera posición, inversa a la primera, es la de que el mundo material es una construcción llevada a cabo dentro del universo de lo mental. Lo cual entrañaría que el cuerpo no es sino una estructura constituida por elementos mentales, una de las tantas "fantasías útiles" que tienen lugar dentro de la psiquis o del alma.
La última de las tres tesis corresponde a la tradición idealista en la historia de la filosofía, aunque fue también la manera de pensar de ciertos empiristas como Bertand Russell en algunos de sus textos. Este es un punto de vista que hoy no es sostenido sino por pocos filósofos. Por lo cual en lo que sigue no lo tomaremos en cuenta.
La primera de las formas de pensar corresponde al "monismo materialista". Tiene entusiastas partidarios en el campo científico. Dentro de la psiquiatría, esta manera de pensar privilegia el papel del cerebro, y favorece en los últimos tiempos el uso sistemático de la farmacología para actuar contra ciertos padecimientos.
La posición dualista tiene una vieja tradición en el terreno de la teología. No obstante, desde un punto de vista filosófico y también entre científicos cautos, posee sus argumentos y partidarios. El punto que origina mas controversias es la idea de que la psiquis constituye un mundo especial, y que la psiquiatría debe basarse en estrategias mentales para las terapias. Especialmente esto se advierte en buena parte del campo del psicoanálisis, en el que muchos especialistas ven como verdadero peligro la intrusión de temas corporales, pese a que uno de los méritos de Freud, como tantas veces se ha señalado, fue apartar la psicología de la temática filosófica para señalar la importancia del cuerpo y sus tendencias instintuales en el entendimiento de los procesos psíquicos.
Las diferencias entre estas concepciones, y en particular la actitud dualista, tienen consecuencias que, desde mi punto de vista, son indeseables. El materialismo ortodoxo verá la psiquiatría como un campo especialmente positivo para la aplicación sistemática de la farmacología, en tanto que los dualistas estudiaran estrategias mentalistas para corregir las patologías.
El mérito del presente texto de Mirta y Julio Moizeszowicz es el de no rechazar las dos tácticas y vincularlas estrechamente para una utilización sistemática y provechosa de ambos procederes. Aquí es imprescindible hacer notar que no es necesario ser dualista para concebir la mente como una estructura con suficiente autonomía e influencia, aunque constituida por un sistema neuronal y ligada a las funciones del cerebro. Esto permite ser materialista, sin dejar de reconocer aspectos autónomos de esa estructura, y las influencias recíprocas entre el cuerpo y las propiedades de las neuronas y las actividades del sistema psíquico.
Es interesante recordar que Freud, pese a declararse materialista, vio que eso no era esencialmente pertinente para la comprensión de la teoría psicoanalítica. Desde un punto de vista epistemológico es necesario comprender que los "términos teóricos" de esa teoría no necesitan de puntualización en lo relativo a la naturaleza metafísica. Lo único necesario es saber cuáles son las hipótesis de tal teoría, pues ello nos dice como funciona esa estructura que constituye la psiquis. Para Freud, esos términos teóricos podrán interpretarse como designando entidades materiales, en tanto que para los dualistas denotarían elementos de su naturaleza puramente psíquica. Por eso se ha dicho que su posición es metodológicamente neutral. En el terreno filosófico, él se declara "monista ontológico", en tanto que como diseñador de su teoría es un "dualista metodológico".
No se si me atrevería a decir que el presente libro exhibe un dualismo metodológico. La importancia que se da al sistema neuronal es muy grande. Y eso lleva a una rica información sobre procedimientos farmacológicos. Pero también se describen variables y procesos que intervienen desde un punto de vista psicoanalítico (como ya se dijo, eso no implica forzosamente dualismo). Es notable la profundidad y extensión de los datos etiológicos y terapéuticos que aquí se ofrecen, mostrando los aspectos fisiológicos por un lado y las variables psicoanalíticas por otro. Considerando como se analizan los distintos tipos de patologías, estamos sin duda ante una verdadera enciclopedia detallada, completa y original sobre psiquiatría, que coordina de modo magistral la farmacología y el psicoanálisis para la comprensión de las diferentes clases de patología psíquica.
No quiero terminar estas consideraciones sin antes hacer notar los indudables méritos de la introducción, en la que se exponen diversas posiciones generales sobre los fundamentos de este estudio, analizadas con detalle y con una notable información sobre las neuronas, sus tipos y funciones, y otros temas conexos.
En fin, pienso que estamos ante una contribución científica muy importante y singular en nuestro medio, que será muy útil para los especialistas y terapeutas, además de ser intrínsecamente interesante y original.