Aciertos, dificultades y problemas de la práctica clínica y de la teoría

Julio Moizeszowicz

Es común en proceso psicoterapéutico indicar una medicación psicofarmacológica como último recurso. Durante el desarrollo de la misma, en general, el psicoterapeuta “se desentiende” del azar y avatar de quien administra y de quien lo recibe, tratando de no involucrarse y de conservar una falsa asepsia psicoterapéutica.
De la misma manera que la Medicina “se desentendió” de la Psiquiatría y de la Psicología durante siglos, hoy se corre el peligro inverso de que ambas disciplinas hagan caso omiso de conceptos médicos de investigación y tratamiento, recurriendo en forma unilateral, a la curación por la palabra, sin evaluar que muchas veces con ella no basta.
La Psiquiatría trató de ajustarse a un modelo médico clásico, a la espera de que, con los nuevos descubrimientos (al igual que en la Microbiología o en la Patología, por ejemplo) la consideraran como un par más dentro de la familia de las Ciencias Médicas. Esta lucha infructuosa comenzó con la aceptación de los falsos postulados.
El primero no fue no querer reconocer, que por definición la Psiquiatría y la Psicología investigan fenómenos que nosotros mismos generamos, a través de nuestro aparato psíquico.
El segundo fue creer que el modelo médico cumple rigurosamente con los cuatro clásicos postulados, por los cuales se afirmaba la existencia de una enfermedad.
1. Posee etiología específica.
2. Existe una discontinuidad con la normalidad.
3. Presenta cambios físicos demostrables.
4. Comenzada la noxa interna, la misma no es modificable por influencias ambientales externas.
En la actualidad se reconoce que factores emocionales pueden desencadenar el aumento de neurotransmisores cerebrales (como por ejemplo de noradrenalina en el caso de la hipertensión o de acetilcolina en el caso de la acidez gástrica), sin poder afirmar que ello significa una clara patología orgánica.
Desde el Proyecto, Freud enfatiza el concepto de una magnitud de excitación que se desplaza a lo largo de cadenas neuronales. Su descripción económica constituye uno de los pilares, que más tarde, unida a la orientación tópica y dinámica estructurarán la metapsicología.
La hipótesis es de un aparato que aparece neuronal, en el Proyecto; que se transforma en Aparato Psíquico, en la Interpretación de los Sueños, y el mismo tiende a mantener lo más bajo posible su nivel de energía. Así se describe el Principio de Constancia.
En la medida que el Aparato recibe excitaciones de origen externo e interno se halla sometido a una exigencia de trabajo, que implica el pasaje de la cantidad a la cualidad. Es decir, una tendencia permanente a liberarse de excedentes de tensión. Se cumple aquí el Principio de Constancia.
El paradigma de la invasión cuantitativa es el trauma. Dice Freud, en Introducción al Psicoanálisis,
“... lo utilizamos para designar aquellos sucesos que, aportando a la vida psíquica, en brevísimos instantes un enorme incremento de energía, hacen posible la supresión o asimilación de la misma por los medios normales y provocan, de ese modo, duraderas perturbaciones del aprovechamiento de la energía...”.
Es necesario agregar a la invasión cuantitativa, la incapacidad del sujeto de responder a la misma adecuadamente.
Esta adecuación se halla vinculada a la capacidad de controlar y elaborar psíquicamente esa excitación. No debemos olvidar que es en los primeros momentos de la vida, donde esta incapacidad es más evidente, dado que el aparato psíquico aún no está estructurado.
En el trauma falla el Principio de Constancia, ya que el aparato es incapaz de descargar la excitación, a través de ligaduras psíquicas.
Obviamente Freud no abandonó nunca su teoría traumática. Se puede ver que en trabajos muy posteriores, como Más allá del Principio del Placer se refiere a ella. Es allí donde plantea que un aflujo excesivo de excitación anula inmediatamente el Principio de Placer obligando al Aparato Psíquico a realizar una tarea más urgente: ligar las excitaciones para posibilitar su descarga ulterior. El principio de Placer, para poder actuar necesita que se cumplan ciertas condiciones, que son anuladas por el traumatismo.
Sin embargo conocemos en la actualidad que el psicofármaco puede producir efectos cualitativos sobre el Aparato, a nivel molecular, que muy pronto se podrán demostrar.
Al entender su déficit, en la eficacia terapéutica (ya sea en los tratamientos por la palabra o por las terapias biológicas), deja la Psiquiatría de ser una ciencia estática.
Surge entonces, la necesidad de alternativas terapéuticas, a través de los tratamientos multidisciplinarios, para poder así mejorar al paciente.
La psiquiatría comienza entonces a nutrirse del Psicoanálisis (mayor comprensión de los conflictos intrapsíquicos), de la Psicofarmacoterapia (aceptación de la acción farmacológica dentro del proceso psicoterapéutico), de la Etología, de la Antropología, de la Neurofisiología, de las Teorías del Aprendizaje, etc.
Hoy se conoce que la sinapsis está gobernada por los neurotransmisores, que permiten a las células nerviosas entrar en contacto unas con otras conservando su individualidad y dejando ese espacio intersináptico como sistema de comunicación y de transmisión de la información.
En la actualidad existen métodos para investigar la estructura nerviosa central como son la Resonancia Magnética Nuclear, la Tomografía por Emisión de Fotón Único, la Tomografía por Emisión de Positrones; la neuroquímica cerebral por el dosaje de neurotransmisores y la bioelectricidad por medio del Mapeo Cerebral Computarizado los Potenciales Evocados.
Se conoce que la Esquizofrenia y la Enfermedad Maníaco Depresiva pueden ser exacerbadas o atenuadas por sustancias químicas endógenas que son la Dimetiltriptamina, las sustancias simil-benzodiacepínas las endorfinas o por sustancias exógenas, adictivas o medicamentos.
También existen pruebas de ciertas relaciones genéticas en la Esquizofrenia, en la Enfermedad Maníaco-Depresiva y en los enfermos suicidas, sociópatas y alcohólicos.
Estos adelantos permiten integrar una Psiquiatría Descriptiva Fenoménica y una Psiquiatría Dinámica o Psicoanalítica.
La primera permitió unificar síntomas y poner acuerdo en la terminología de las enfermedades mentales, dando lugar a clasificaciones sintomáticas que beneficiaron el uso racional de los psicofármacos.
En cambio, la Psiquiatría con apuntalamiento Psicoanalítico, nos advierte acerca del peligro de las generalizaciones clasificatorias apresuradas y nos invita a considerar al ser humano como único e irrepetible. Es necesario, tener en cuenta ambas vertientes y reconsiderar las dificultades que puede ocasionar enrolarse exageradamente en un u otra postura.
La Psiquiatría Dinámica reconoce la existencia de un sistema inconsciente y trabaja con los conflictos entre las diferentes instancias. Quizás su nueva apertura sería reconocer, que ello no excluye la mejoría sintomática del enfermo a corto, mediano o largo plazo.
El psicofármaco, puede ser aquí entendido, como un objeto que puede actuar cuando la palabra, es decir el orden de la cualidad y de las representaciones desaparece, como consecuencia de la invasión cuantitativa del Aparato.
La psicosis comporta un ataque de esta naturaleza. Cantidad que no pudo ser cualificada oportunamente.
Si tomamos la experiencia de satisfacción (modelo de constitución del Aparato Psíquico, Interpretación de los sueños) como modelo de transformación de cantidad en cualidad, se puede ver que en la medida que esto no fue posible, el Aparato se conformó fallidamente. Por lo tanto, siempre estaría al acecho un ataque masivo cuantitativo que el psicótico tratará de cualificar, a través de sus mecanismos restitutivos. Esta invasión de excitación, es generadora de patología en la medida que desarticula y desorganiza la lábil configuración yoica.
Es aquí donde el trauma (enorme incremento de energía) sigue teniendo vigencia y el psicofármaco, administrado a largo plazo, es necesario en forma combinada con la psicoterapia.
En cambio en la neurosis, la idea de conflicto nos remite a la presencia cualitativa. La represión primaria ha constituido un Aparato Psíquico. Las representaciones reprimidas buscarán un camino sustitutivo y se generarán formaciones de compromiso con los síntomas y los sueños.
La desestructuración y desintegración, debido a esa gran invasión de energía al Aparato Psíquico puede ser parciales como en las neurosis o total como en las psicosis.
En el primer caso un intenso acceso de ansiedad o una crisis de pánico, nos muestran la caída momentánea del nivel representacional; en el segundo, un brote esquizofrénico, indica la pérdida total de la lábil constitución restitutiva que le permitía al paciente “vivir” hasta ese momento.
Es así que diferenciar el conflicto intrapsíquico y no solamente el fenomenológico dará un adecuado uso de la medicación psicofarmacológica.
Así por ejemplo, la mejoría producida por los antidepresivos o por los anticonvulsivantes en las crisis de pánico con fobia es muy notoria frente a los escasos éxitos de la utilización de las benzodiazepinas en la ansiedad generalizada o en las ansiedades latentes crónicas.
Al mejorar el paciente de los síntomas de pánico en forma rápida con la medicación, deberá tenerse en cuenta el posible efecto negativo que se podría llegar a producir sobre la psicoterapia, si el terapeuta no diferenció estos conflictos e indicó en forma tardía el tratamiento psicofarmacológico.
El paciente, al sentirse aliviado de sus síntomas y estar obligado a tomar la medicación en forma profiláctica durante un año como mínimo, generará hostilidad de maneras proyectivas sobre el tratamiento y el psicoterapeuta.
El riesgo mayor lo constituye la triangularización del conflicto frente a este “tercero”, representado por la medicación o quien cumple la función de administrarla, con la consiguiente hostilidad consciente o inconsciente del terapeuta hacia el tratamiento farmacológico y el peligro de abandono de los tratamientos por parte del paciente.
Al no ser posible contener desde el Yo e integrar estas cargas para todo el Self, es cuando se agota la palabra y se hace necesario recurrir a los psicofármacos, ya sea para disminuir la excitación (en casos de psicofármacos antipsicóticos) o de aumentarla (en caso de depresiones con psicofármacos antidepresivos). En este último caso, la no-fusión pulsional y por lo tanto el predominio de la pulsión de muerte provoca que la pura cantidad se aloje a nivel de una instancia: el Ideal del Yo que tortura y somete al Yo.
También se deberá tener en cuenta la utilidad de los psicofármacos en las fases profilácticas. Conflictos muy dolorosos o regresivos del orden vital (separaciones, duelos, pérdidas laborales, etc.) pueden dar lugar a respuestas cuantitativas (que en general la familia y el terapeuta conocen) y que es recomendable prevenir con la administración profiláctica de psicofármacos, para no provocar situaciones de “brotes”, recaídas o accesos de mayor gravedad.
Es conveniente buscar la forma de evitar las actitudes mágicas referentes a los medicamentos. Las drogas o hierbas, cuya acción farmacológica no puede ser demostrada, cuentan desde un comienzo, con una alianza enferma paciente-terapeuta del “principio mágico de la curación”.
En general el psicoterapeuta que analiza la realidad psíquica de su paciente, a través de la transferencia o del inconsciente, no se encuentra en un buen lugar para cuantificar la gravedad de las crisis de la realidad que vive el enfermo.
Se tratará así, de establecer una sólida base, con alianza científica, que permitirá evitar caer en relaciones transferenciales de idolatría o de hechicería si se tiene éxito, o denigratorias si se fracasa.
Hablamos al principio de un “desentendimiento” por parte del psicoterapeuta en relación a no involucrarse con el tema de la medicación psicofarmacológica. Más allá de la asepsia psicoterapéutica es necesario evaluar las implicancias contratransferenciales de las invasiones cuantitativas. En la medida en que estos aspectos puedan ser tenidos en cuenta, el abordaje psicoterapéutico y psicofarmacológico podrían aunarse para el logro del objetivo que es común a ambos.