El espectro de los trastornos afectivos comprende diferentes
alteraciones del ánimo como son las depresiones
(depresión mayor y distimia) y el trastorno bipolar.
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno del estado
del ánimo complejo y heterogéneo, cuya
clínica abarca síntomas, episodios
y ciclados (cursos) diferentes (cuadro 1).
Cuadro
1: Episodio maníaco
según
el DSM IV de la A. Psiquiátrica Americana) |
A) Período diferenciado de un estado de
ánimo anormal y persistentemente elevado,expansivo
o irritable que dura al menos 1 semana (o cualquier
duración si es necesaria la internación) |
B) Han persistido 3 o más de los siguientes
síntomas (4 si el ánimo es irritable):
- autoestima exagerada o grandiosidad
- disminución de la necesidad de dormir
- verborragia
- fuga de ideas o pensamiento acelerado
- distraibilidad
- aumento de la actividad o agitación
implicación excesiva en actividades placenteras
con potencial de producir consecuencias graves |
C) Los síntomas no son mixtos |
D) Los síntomas provocan daño social
y laboral grave o requieren internación |
E) Los síntomas no son secundarios a enfermedad
o droga. |
Los episodios sintomatológicos
presentes en el TB pueden ser maníacos,
la hipomaníacos y depresivos
y mixtos (síntomas de manía o
hipomanía con depresión simultáneamente
que se alternan en el tiempo).
Los episodios mixtos predicen cronicidad y deterioro,
son más difíciles de diagnosticar y, determinan
un mayor riesgo para la vida del paciente y una menor
respuesta a la medicación.
La hipomanía se diferencia de la manía
en que los síntomas son más leves y no
hay presencia de síntomas psicóticos.
La clasificación del DSM IV, de la Asociación
Psiquiátrica Americana, divide al trastorno bipolar
en Tipo I y Tipo II.
El Tipo I es la alternancia de manía con depresión
o manía monopolar (no cicla hacia la depresión)
y el Tipo II es la alternancia de hipomanía con
depresión.
La ciclotimia es la alternancia de depresión,
que no cumple los criterios para depresión mayor
e hipomanía.
Otro grupo de expertos internacionales en Trastorno
Bipolar, han categorizado el trastorno bipolar en 6
diferentes variantes:
1. alternancia manía-depresión
2. hipomanía-depresión
3. Ciclotimia
4. Switch hipomaníaco- maníaco, por efecto
de medicación estimulante como los antidepresivos
5. Depresión unipolar con historia familiar de
bipolaridad
6. Manía monopolar
De esta clasificación se puede obtener algunas
conclusiones: el switch hacia
la hipomanía o la manía por efecto farmacológico
es importante y determina, la decisión de intervención
psicofarmacológica al igual que la presencia
de historia familiar de bipolaridad. Ello se debe a
que el TB tiene una alta incidencia genética
familiar. Se conocen múltiples cromosomas asociados
al TB.
Otra conclusión es que la presencia de manía,
aún sin alternancia con depresión, hace
diagnóstico de TB. Hay fármacos y enfermedades
orgánicas que pueden producir manía
secundaria.
- Curso: el tipo de ciclado o de curso puede
ser lento, si el ciclado se
produce menos de 3 veces por año, o rápido si se produce 3 o más
veces en un año. Se llama curso continuo
o circular, si el paciente presenta episodios,
sin períodos de ánimo normal o eutimia
- Patrón estacional: es el curso que
se polariza en determinadas estaciones del año.
Suele desencadenarse la manía o la hipomanía
en primavera o verano y la depresión en otoño
o invierno, aunque esto puede variar. El curso del trastorno
bipolar puede cambiar en cualquier momento de la evolución.
La prevalencia del TB es de
1.8% en la población general si se considera
el TB de Tipo I que es la descripción clásica
del trastorno. Si en cambio se hace abarcativa la prevalencia
a todos los tipos de TB el porcentaje se incrementa
al 3.4 %.
La incidencia general del trastorno es similar en hombres
y mujeres; hay subtipos más frecuentes de acuerdo
al género: el TB de Tipo I es más frecuente
en hombres y el TB de Tipo II en mujeres. Posiblemente
los estrógenos femeninos tengan una directa vinculación
con el ánimo, dado que se conocen que existen
receptores hormonales en diferentes áreas del
cerebro.
La edad de inicio más
frecuente es entre los 18-24 años, aunque puede
comenzar en la infancia o en edades más tardías.
La manía, la hipomanía y los episodios
mixtos son más frecuentes en jóvenes,
mientras que la depresión se presenta más
frecuentemente a edades más avanzadas, cuando
el trastorno tiene varios años de evolución
(cuadro 2).
Cuadro
2: Distribución de episodios de manía
y depresión lo largo de la vida
(n
= 899) (Tomado de Kraepelin, Manic Depressive
Insanity and Paranoia. Edinburgh, E&S Livingstone,
1921:169) |
|
Aproximadamente el 50% de los pacientes bipolares tienen
depresión como primer episodio del trastorno.
Las diferentes variables clínicas hacen a la
complejidad del diagnóstico, y diferentes estudios
han mostrado un subdiagnóstico importante del TB, sobre todo en la infancia y en la
adolescencia, y en pacientes con cuadros complejos o
que presentan comorbilidad con otros cuadros psiquiátricos.
Los cuadros que se presentan más frecuentemente
en comorbilidad con el TB son.
1) crisis de pánico,
2) abuso de alcohol y/o sustancias adictivas
3) trastornos de la alimentación.
La depresión unipolar, la esquizofrenia y el
trastorno por hiperactividad son los diagnósticos
diferenciales más habituales a realizar
Con los métodos diagnósticos de neuroimágenes
actuales, se pueden observar las alteraciones
estructurales cerebrales que se producen en
el curso del TB. Los trastornos del estado de ánimo,
como otros trastornos psiquiátricos, producen
cambios en la estructura del cerebro de los cuales algunos
revierten con el tratamiento. Esto cambió el
paradigma anterior relacionado con que la estructura
modifica la función. La disfunción, entonces,
modifica la estructura y viceversa.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO DEL TRASTORNO
BIPOLAR
El episodio maníaco o hipomaníaco (aunque
sea leve) debe ser tratado siempre con fármacos
antiamaníacos. Efectuado el diagnóstico
omitir el tratamiento psicofarmacológico constituye
un acto de negligencia profesional debido al conocimiento
científico comprobado de que la medicación
adecuada disminuye la morbi-mortalidad de la enfermedad.
ESTABILIZANTES DEL ANIMO
Los estabilizantes del ánimo, anticiclantes
o antimaníacos son aquellos fármacos que
disminuyen la frecuencia y/o intensidad de los diferentes
episodios del trastorno bipolar, sin incrementar la
frecuencia y/o intensidad de alguno de los otros tipos
de episodios.
Esta definición implica que existen fármacos
que pueden inducir iatrogenia, si no se efectúa
una correcta indicación. Los antidepresivos pueden
aumentar la ciclación si el paciente no tiene
indicado un estabilizante del ánimo como medicación
de base y, los antipsicóticos pueden producir
profundización de las depresiones en iguales
condiciones. Por lo cual, todo paciente bipolar debe
estar medicado con estabilizantes del ánimo.
El hecho de que casi el 100% de los pacientes bipolares
tengan recurrencia de la enfermedad, sumado a que el
TB está asociada a un alto grado de morbimortalidad
cuando no hay un diagnóstico y tratamiento tempranos,
hacen que el rol de las drogas anticíclicas sea
indiscutible.
Los estabilizantes del ánimo son:
1. Carbonato de Litio
2. Anticonvulsivantes
3. Antipsicóticos atípicos
CARBONATO DE LITIO
El litio es el más antiguo y el prototipo de
los estabilizantes del ánimo. Tiene una eficacia
probada en estudios doble ciego y en estudios abiertos
comparativos con otros anticiclantes y con antipsicóticos
que mostraron una alta eficacia del litio en los cuadros
de manía y como anticiclante.
El efecto antimaníaco del litio es muy efectivo,
tiene un período de latencia de 1 a 2 semanas.
Es por ello que en un cuadro maníaco agudo se
lo debe indicar asociado con antipsicóticos y/o
ansiolíticos.
En el largo plazo, el litio tiene una excelente eficacia
profiláctica del ciclado tanto en monoterapia
como asociado a otros anticiclantes.
La indicación del litio genera resistencia en
pacientes y psicoterapeutas debido al control sanguíneo
del litio, que se debe hacer, una vez estabilizado el
paciente, cada 1-2 meses para controlar el bajo margen
que tiene el fármaco entre la eficacia terapéutica
y su toxicidad. Además del seguimiento de las
funciones renales y tiroideas
Su eficacia es incuestionable en el largo plazo y presenta
una significativa reducción en los intentos y
actos suicidas, tiene un efecto antiagresivo y anti-impulsivo
y puede utilizarse como potenciador de los antidepresivos,
en pacientes con depresión resistente al tratamiento.
Los predictores de respuesta favorable al litio son:
1) los cuadros de manía,
2) el comienzo maníaco de la enfermedad,
3) la historia familiar de trastorno bipolar,
4) la ausencia de ciclado rápido,
5) la ausencia de episodios mixtos,
6) la ausencia de abuso de sustancias,
7) la ausencia de comorbilidades y
8) la ausencia de psicosis.
Los mecanismos de acción farmacológica
del litio son sumamente complejos a nivel biomolecular.
El litio posee una acción neuroprotectora importante:
aumenta los factores de crecimiento nervioso en las
neuronas y protege a las neuronas de factores proapoptóticos,
o sea a los factores que inducen la muerte neuronal.
Como consecuencia de esto, se genera neurogenésis
en algunas zonas del cerebro como el hipocampo.
El litio se utiliza por vía oral, tiene una vida
media en el organismo de 24 horas y se elimina por vía
renal. La litemia se realiza sólo como control
ya que los valores de litio circulantes en el organismo
humano son prácticamente inexistentes. Dado que
su dosificación bioquímica es influenciada
por las sales de calcio, se recomienda su dosificación
por espectrofotometría atómica.
Pueden presentarse efectos secundarios (poliuria, polidipsia,
diarrea, cambios en el electrocardiograma, hipotiroidismo,
temblor, aumento de peso, erupciones en la piel, y no
se debe utilizar litio en el primer trimestre del embarazo
debido a que aumenta la incidencia de una malformación
cardiológica denominada Enfermedad de Epstein).
ANTICONVULSIVANTES
El descubrimiento clínico en 1973 de que la carbamazepina,
droga utilizada para el tratamiento de la epilepsia,
podía atenuar la fase maníaca, inauguró
la era de los anticonvulsivantes en psiquiatría.
La indicación de anticonvulsivantes cobró
interés a partir de que se empezó a comprobar
que hay pacientes que responden pobremente al litio
(pacientes con episodios mixtos, con ciclos rápidos,
con manías secundarias y con comorbilidad (trastornos
de la personalidad, abuso de alcohol y/o sustancias
adictivas).
El perfil de eficacia de los anticonvulsivantes y sus
predictores de respuesta favorable son diferentes a
los del litio. En manía tienen una eficacia similar
al litio.
Son predictores de respuesta favorable:
1. manía, (salvo la lamotrigina que es más
eficaz en depresión;
2. la presencia de ciclos rápidos;
3. los episodios mixtos;
4. los trastornos de la personalidad;
5. la presencia de daño cerebral;
6. el abuso de alcohol o de sustancias
7. la ausencia de historia familiar de bipolaridad.
Los anticonvulsivantes utilizados en el tratamiento
de los trastornos bipolares son (cuadro 3):
1) Divalproatos o ácido valproico
2) Carbamazepina
3) Oxcarbazepina
4) Lamotrigina
5) Gabapentin
6) Topiramato
7) Clonazepam
Cuadro
3: Estabilzadores del ánimo en el trastorno
bipolar. Diferencias en las categorías
de evidencia clínica |
|
Con episodios maníacos
o mixtos |
Para la profilaxis |
Con episodios depresivos |
Litio |
A+ |
A+ |
A |
Divalproato |
A+ |
A- |
D |
Carbamazepina |
A |
B- |
D |
Lamotrigina |
F |
A+ |
A |
Gabapentin |
F |
E |
D |
Topiramato |
D |
E |
D |
Aripiprazole |
A |
E |
E |
Haloperidol |
A |
E |
E |
Olanzapina |
A+ |
E |
A |
Risperidona |
A |
E |
D |
Quetiapina |
A |
E |
E |
Ziprasidona |
A |
E |
E |
Omega-3 |
E |
D |
E |
CATEGORIAS
DE EVIDENCIA |
Categoría A |
Categoría B |
Categoría C |
Categoría D |
Estudios doble ciego controlados Vs. Placebo,
mínimo 80% de diferencia estadística |
Estudios abiertos con gran cantidad de pacientes,
sin comparación con placebo |
Estudios no controlados con numerosos reportes
de casos clínicos |
Escaso número de pacientes con reportes
de casos clínicos |
DIVALPROATO DE SODIO-ACIDO VALPROICO
El divalproato se considera de primera línea
para el tratamiento a largo plazo del TB. En los últimos
años se observó una eficacia similar al
litio. Otros autores observaron especial eficacia en
pacientes con ciclos rápidos tanto en manía
como en depresión.
En pacientes con ciclotimia o trastorno bipolar II puede
ser eficaz a bajas dosis. Pacientes con previa resistencia
en profilaxis al tratamiento con litio, carbamazepina
o la asociación de litio y carbamazepina respondieron
a la asociación de divalproato el 84%, 69% y
84% respectivamente.
En un estudio doble ciego, randomizado, a 1 año,
con 372 pacientes con manía se encontró
una eficacia del divalproato superior al litio significativa
básicamente en la fase depresiva con un número
de discontinuaciones por intolerancia mayor en pacientes
con litio.
Si bien hay consenso de que el divalproato es más
eficaz en la fase maníaca, hay otros estudios
que muestran eficacia en depresión. En cambio,
Calabrese y colaboradores observaron una eficacia significativa
en fase maníaca y en episodios mixtos, pero no
en depresión.
El divalproato tiene mayor eficacia con mayor adherencia
al tratamiento que el litio, con tasas de discontinuación
significativamente diferentes: de 11.5% para el divalproato
y de 22.7% para el litio.
La asociación de litio y divalproato es altamente
eficaz, los efectos secundarios de la asociación
son frecuentes, siendo los más frecuentes los
neurotóxicos.
CARBAMAZEPINA
Una revisión de 14 estudios con carbamazepina
demostró evidencia de eficacia en profilaxis.
Las primeras comparaciones que se hicieron de carbamazepina
con litio, mostraron una eficacia similar. Estudios
randomizados posteriores reportaron igual eficacia que
litio en manía.
Una particularidad de la respuesta clínica a
la carbamazepina es que un subgrupo de pacientes presenta
buena respuesta en profilaxis con monoterapia, en tanto
que otro subgrupo responde a la combinación con
litio. De la misma manera hay un subgrupo de pacientes
con depresión bipolar que responde positivamente.
En un estudio a 2.5 años con 114 pacientes bipolares
I se observó significativamente mayor eficacia
del litio que de la carbamazepina.
LAMOTRIGINA
Hay varios estudios controlados con lamotrigina para
el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar.
En el primero de ellos se observó una eficacia
significativa en pacientes con depresión bipolar,
con 50 y 200 mg/d a 7 semanas. El resultado fue positivo
para ambas dosis. En otro estudio se demostró
eficacia (41%), versus placebo (26%), en profilaxis
de la recaída en pacientes cicladores rápidos
a 6 meses.
En profilaxis, lamotrigina fue superior a placebo y
a gabapentin. En estudios abiertos se constató
una mejoría del ánimo en el 70% de los
casos en monoterapia o asociación en pacientes
en diferentes fases del trastorno, aún eficacia
en pacientes resistentes con manía, hipomanía,
depresión o mixtos. En un estudio controlado
versus litio y placebo con 175 pacientes bipolares I
a 18 meses, se concluyó que la lamotrigina es
más eficaz en profilaxis de episodios de depresión,
mientras que el litio es más eficaz en la profilaxis
de la manía e hipomanía.
GABAPENTIN
Las revisiones efectuadas con gabapentin, con más
de 40 estudios en 600 pacientes concluyeron que puede
ser de utilidad en combinación en pacientes resistentes
o con comorbilidades básicamente con trastornos
por ansiedad.
TOPIRAMATO
Aún no existen estudios controlados con topiramato,
en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo. En
un estudio abierto en 58 pacientes con ciclado rápido
resistente se encontró una eficacia del 50% cuando
se lo administra en forma asociada. También mostró
eficacia en el trastorno esquizoafectivo.
En un estudio preliminar de 8 semanas de duración
en 36 pacientes el topiramato versus bupropion asociado
a litio o divalproato en depresión bipolar se
observó que ambos mejoraban la depresión.
El topiramato produjo mayor pérdida de peso y
tuvo mejor tolerancia.
CLONAZEPAN
El clonazepam en el largo plazo es útil en pacientes
con comorbilidad con ansiedad, asociado a estabilizantes
o como potenciador de antipsicóticos, ya que
en este caso permite utilizar dosis menores con disminución
de la posibilidad de efectos adversos. No hay estudios
controlados suficientes que avalen las terapias combinadas
farmacológicas, pero en la clínica generalmente
se necesita más de un fármaco para el
tratamiento de pacientes bipolares.
ANTIPSICOTICOS
Los antipsicóticos se utilizan desde siempre
en el trastorno bipolar como antimaníacos. Hace
unos años se concluyó que la utilización
a largo plazo de los antipsicóticos típicos
puede inducir o profundizar episodios depresivos, por
lo que se los utiliza para el momento agudo en el que
tienen una alta eficacia. Los antipsicóticos
atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina,
ziprasidona, quetiapina y el aripiprazol son un recurso
interesante para el tratamiento de la manía,
y algunos de ellos para el tratamiento de mantenimiento.
Se ha descrito que pueden ser profilácticos para
el manejo de síntomas que no responden a estabilizantes
convencionales en monoterapia o en asociación,
con un perfil de efectos adversos más benigno
que los típicos (cuadro
4).
Cuadro
4: Eficacia de los antipsicóticos atípicos
en el Trastorno Bipolar |
Clozapina
- Estudio controlado, n: 38, 1 año, tr. bipolar
resistente o esquizoafectivo (Suppes)
- 101 pacientes bipolares, esquizoafectivos a 4
años (Ciaparelli)
Clozapina +
estabilizante fue superior al estabilizante en monoterapia |
Risperidona
- Estudio abierto, n: 541, 6 meses en bipolares
(Vieta)
- Estudios abierto n: 35 pacientes, 1 año,
- Risperidona 1.4 mg/d + Topiramato 250 mg/d.
Mayor eficacia con risperidona ó
de la combinación |
Olanzapina
- Estudio doble ciego randomizado 6 semanas, n:
344 (Tohen): Olanzapina Vs. Placebo asociada a Litio
o Divalproato
- Estudio abierto, 49 semanas, manía, n:
113 (Sanger).
- Estudio abierto Olanzapina vs. Divalproato, 47
semanas, manía (Tohen)
- Estudio doble ciego en depresión bipolar
a 8 semanas, n: 733 (Tohen) Olanzapina + Fluoxetina
Mayor eficacia con olanzapina |
ANTIDEPRESIVOS
Al considerar indicar un antidepresivo a un paciente
bipolar se plantea una disyuntiva complicada: por un
lado los antidepresivos tienen una eficacia comprobada
en depresión y prevención de nuevos episodios
depresivos, y prevención de suicidio; por otro
lado pueden producir switch hipomaníaco o maníaco,
e inducir aceleración de los ciclos.
Hay antidepresivos que producen menos switch que otros,
por lo que se consideran de primera línea para
el tratamiento de la depresión bipolar: venlafaxina,
bupropión y paroxetina, y otros antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina
Se considera desde hace unos años que la utilización
de antidepresivos en pacientes bipolares no debe extenderse
en el tiempo más de 6 meses, lo que en la clínica
a veces es sumamente dificultoso. Sin embargo, recientes
publicaciones aportan nuevos datos, que cuestionan este
concepto.
PSICOTERAPIA
Las psicoterapias ocupan un lugar fundamental en el
tratamiento a largo plazo del TB. Todos los abordajes
psicoterapéuticos son eficaces en lo individual,
y debe realizarse entrevistas familiares y psicoeducación
(cuadro 5).
Cuadro
5: Psicoeducación individual y tiempo de
recurrencia maníaca, en pacientes en tratamiento
psicofarmacologico.
Tomado de Perry A, “Randomized
controlled trial of efficacy of teaching patients
with bipolar disorder to identify early symptoms
of relapse and obtain treatment”; British
Medical Journal 2999; 318: 149-153 |
|
Optimizar la adherencia al tratamiento psicofarmacológico
es fundamental tanto en los momentos agudos como en
los períodos de mantenimiento que son momentos
de prevención.
El hecho de que el tratamiento psicofarmacológico
sea un tratamiento de por vida, genera efectos en los
pacientes y en las familias. La psicoeducación
tiene en este punto una injerencia fundamental para
posibilitar un tratamiento correcto. Los pacientes bipolares
añoran el estado hipomaníaco, ya que éste
les permite funcionar en la vida “en más,
más cerca de la felicidad” según
expresan. Puede pasar que los pacientes piensen la hipomanía
o la depresión como su forma de ser y estar en
el mundo, lo que dificulta el abordaje terapéutico
y farmacológico. Es importante ayudar a detectar
los cambios en el ánimo para poder actuar en
consecuencia de manera precoz.
Diversos consensos internacionales sobre Trastorno Bipolar
han construido algoritmos o árboles de decisión
para el tratamiento del TB (cuadro 6).
Cuadro
6: Árbol de decisión para el tratamiento
del Trastorno Bipolar (TB)
Tomado de Sachs GS: J Clinical Psychiatry
2003; 64: 35-40 |
Estabilizante
A: Evidencia de eficacia en estudios
doble ciego |
|
BIBLIOGRAFIA
1 Baldessarini RJ, Tondo L: “Does lithium treatment still work?”; Archives
General Psychiatry, 2000; 57:187-190.
2 Frye MA y col: “A placebo controlled
study of lamotrigine and gabapentin monotherapy in refractory
mood disorders”; J Clinical Psychopharmacology
2000; 20: 607-614.
3 Moizeszowicz J, Dorado G, Handlarz G, Monczor
M: “Antimaníacos o anticiclantes”,
en Moizeszowicz J., Psicofarmacología Psicodinámica
IV. Estrategias terapéuticas y psiconeurobiológicas”,
Editorial Paidós, Buenos Aires, 1998, capítulo
7.
4 Moizeszowicz J, Moizeszowicz M.: “Psicofarmacología y Territorio Freudiano.
Teoría y clínica de un abordaje interdisciplinario”,
Editorial Paidós, Buenos Aires, 2000;
5 Moizeszowicz J, Monczor M.: “Psicofármacos
en Geriátrica”, Editorial Mc Graw Hill
-Interamericana, Buenos Aires, 2001.
6 Monczor M: “Tratamiento a largo
plazo del trastorno bipolar. ¿Existe evidencia
clinica suficiente?”; en Moizeszowicz J. “Psicofarmacología
Psicodinámica IV. Actualizaciones 2004. Ediciones
Roche, Buenos Aires, 2004.
7 Perry A y col.: “Randomized
controlled trial of efficacy of teaching patients with
bipolar disorder to identify early symptoms of relapse
and obtain treatment”, British Medical Journal
1999; 318: 149-153.
8 Sachs GS: “Decision tree for
the treatment of bipolar disorder”; J Clinical
Psychiatry 2003; 64: 35-40.
9 Schatzberg A: “Brain imaging
in affective disorders: more questions about causes
versus effects”; American J Psychiatry 2002; 159:1807-1809
|